惠州市医疗保障局对热点问题的解答

　　一、那种行为属于骗保行为
　　答：（1）涉及定点医疗机构的主要欺诈骗保行为：
　　1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；
　　2.为参保人员提供虚假发票的；
　　3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；
　　4.为不属于医保范围内的人员办理医保待遇的；
　　5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
　　6.挂名住院的；
　　7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的。
　　（2）涉及定点零售药店的主要欺诈骗保行为：
　　1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；
　　2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保基金支出的；
　　3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；
　　4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的。
　　（3）涉及参保人员主要欺诈骗保行为：
　　1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；
　　2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的（在我们惠州的话，使用参保职工医疗保障卡个人账户资金支付参保职工配偶、父母、子女或本人其他亲属在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用、到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用、健康体检的费用和预防接种疫苗的费用除外）；
　　3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的.

　　二、企业参保职工怀孕生二胎能享受什么医保待遇
　　答：生育保障水平与广大育龄参保群众切身利益息息相关。我市在提高生育保障的全面性、充分性和便捷性方面不断努力。
　　（1）实行生育保险和医疗保险并轨运行：2011 年起在全省率先将城镇职工基本医疗保险与城镇职工生育保险并轨运行，不再向企业单独征收职工生育保险费，生育保险和医疗保险实现了统一制度设计、统一征缴方式、统一经办服务、统一保障项目、统一支付办法。两险并轨推动了生育保险覆盖扩面，合并当年职工生育保险参保人数增加了65%；结合减税降费每年可为企业减少医疗生育保险费约16.4亿元。
　　（2）我市生育保障的制度设计了“四重保障”：产前检查有保障。根据前期调研情况，今年11月1日起对符合政策生育的门诊产前检查结算方式进行了调整：一是提高医保报销水平。调整后参保职工医保基金最高支付限额从1000元提高到1500元，报销比例95%；参保居民医保基金最高支付限额从800元提高到1000元，报销比例75%。二是增加产前检查项目。产前检查今年新增4 个项目，包括唐氏及各类遗传性疾病筛查、产科检查（含胎心多普勒）等15个项目纳入门诊医疗报销范围。三是进一步满足部分异地就诊人员的产前检查需要。经生育备案和异地就医备案后在本市行政区域外进行产前检查的费用实行总额包干（不可同时享受本市行政区域内产前检查待遇），标准为500元。四是扩大参保居民产前检查定点选择范围。参保人可以选择本人门诊定点机构作为本人的产前检查定点机构，也可以另外选择其他定点医疗机构，一级、二级、三级定点医疗机构均可选择。产中住院有报销。职工医保住院分娩的政策内医疗费用100%报销；参保居民在基层医疗机构住院分娩政策内医疗费用100%报销，二级和三级医院报销90%，生孩子基本不花钱。职工未就业配偶实行定额包干。产后并发症住院有保障。参保人生育并发症住院的费用，无论在哪一级医院住院费用都可列入医疗保险基金按规定报销。产后参保职工享受生育津贴。享受规定的生育假期间，由单位按规定发放本人工资，视同为发放了生育津贴；生育津贴高于本人工资的，差额部分补发给个人，低于本人工资时，单位按本人工资发放给参保人个人。

　　三、医保有大病保险的相关情况
　　答：大病保险是指城乡居民在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸。早在2009 年，我市就探索建立了“医保补助”制度。2013年，我市出台《商业保险机构承办大病二次补偿工作方案》和《惠州市城乡困难居民医疗救助办法》《惠州市慈善总会城乡困难居民大病医疗救助办法》，正式形成了“政府保基本，商业保大病，慈善做补充”的全新大病保障机制。当前，我市已实现所有参保人均可享受大病保险，大病二次补偿报销比例提高到95%，起付标准低至1 万元，即年度内住院政策内费用，经基本医疗保险基金支付后的个人自付比例部分费用（含住院起付标准，但不含特定门诊费用）累计达到1万元以上的部分，由大病二次补偿基金支付95%。此外，我们专门在“惠州医保”公众号开办了“惠E 保”课堂，为公众提供医疗保障政策解读、办事指南、常见疑问解答等，欢迎大家关注。

　　四、申请医疗救助是如何结算
　　答：目前我市资助参加基本医疗保险的困难群众人数达7.14万，为全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、全市在册建档立卡扶贫对象等困难群众提供了门诊救助、住院救助、二次医疗救助等三重保障。困难群众年度内应由个人支付的政策内门诊费用和住院费用100%救助，年度政策外自费费用超过5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累计救助不超过5万元，困难群众政策内医疗费用基本实现“零负担”。今年3月从民政部门承接困难群众医疗救助职能以来，重点抓好两项工作：一是重新修订《惠州市城乡困难人员医疗救助办法》，根据“两不愁三保障”要求和医保扶贫新形势，对困难人员资助参保的覆盖范围、应享受的医疗救助待遇标准、救助结算的便利性及时性方面做出明确要求，进一步提高我市医疗救助工作水平。同时引入阶梯式的救助标准，提高合理医疗费用的救助标准，降低不合理费用救助标准，在政策上引导医疗机构合理控费。待市医疗救助办法正式出台后，我们将采取市县联动的方式加大宣传解读工作力度，努力让所有的村干部和困难群众清晰了解医疗救助政策和办事流程。二是推进医疗救助“一站式”结算。在2018年3月实现困难群众住院费用的医疗救助“一站式”结算基础上，2019 年7 月，进一步将普通门诊、特定门诊、谈判药结算等纳入了医疗救助费用“一站式”结算，在全省率先实现困难群众就医所有医疗费用“一站式”结算。“一站式”结算简化了经办流程，自动识别救助对象身份。医疗救助对象无需申请、无需提交材料、无需等待审批、无需垫付资金，从“最多跑一次”升级为“一次不用跑”，解决了因各种原因导致的“救助不及时和应救有遗漏”难题，减轻困难群众医疗负担。系统上线至今，已有11.45万人次困难群众就诊或住院获得救助，救助金额累计7062万元。

　　五、以前办理业务要去社保局，现在要去医保局，那现在医保局和社保局有什么职能区别
　　答：医保局与社保局是工作联系比较紧密的部门。医保局是一个行政部门，主要负责各项医保政策制订（如筹资和待遇标准、医药服务内容和药品采购等）、医保服务（如拟定定点机构管理办法和医保费用结算管理办法等）和行政监管（如制定两定机构协议和支付管理办法）和行政执行（如查处两定机构欺诈骗保行为）。社保局的职能一直没有改变，是一个经办服务部门，负责社会保险（养老、医疗、失业、工伤、生育保险，俗称五险）的具体经办，在医保这块主要是医保待遇的审核发放、医保关系的转移接续、医保基金的管理和支付、对两定机构进行规范和稽核。一“管”一“办”，概括来说就是我市医保部门和社保部门的职责分工。医保局相当于一个医生的角色，主要是开处方；社保局相当于一个药房的角色，主要是按医生的处方进行执药。下来，我们会进一步完善部门间分工协作机制，形成在医疗保障统一框架下，行政机构集中精力抓政策体系建设和宏观指导、经办机构集中精力抓服务的良好格局。

　　六、惠州本地儿科医生收入偏低，外流现象非常严重，希望能够让儿科医生活的更有尊严
　　答：我市在完善儿童医疗服务体系建设、加强儿科人才培养等方面做了大量工作,但儿科医生资源不足、服务能力不强的问题仍比较突出。此次主题教育我们也将此列入重点调研课题和专项整治任务。今年8月，启动6岁（含）以下儿童医疗服务价格调整工作，按照有关文件精神对六岁以下儿童的临床诊断中有创活检和探查、临床手术治疗等体现儿科医务人员技术劳务特点和价值的医疗服务项目，实行不超过30%的加收政策，从价格政策层面扶持我市儿童专科医院和其他医院儿科发展，预计年内实施。

　　七、如何申请医疗救助
　　答：2019年7月，已将普通门诊、特定门诊、谈判药结算等纳入了医疗救助费用“一站式”结算，“一站式”结算简化了经办流程，自动识别救助对象身份。医疗救助对象无需申请、无需提交材料、无需等待审批、无需垫付资金，从“最多跑一次”升级为“一次不用跑”，解决了因各种原因导致的“救助不及时和应救有遗漏”难题，减轻困难群众医疗负担。根据《惠州市民政局财政局人社局卫生局审计局城乡困难居民医疗救助办法》和惠州市民政局《惠州市医疗救助保险服务工作方案》等文件精神，医疗救助对象为具有本市户籍的城乡困难居民，具体为：全市城乡最低生活保障对象、特困供养人员、孤儿、全市在册建档立卡扶贫对象和县级以上人民政府认定的其他特殊困难对象。其人员的认定，由民政和扶贫部门负责。经相关部门认定后的上述人员，均可按照规定享受相应的医疗救助待遇。

　　八、现在在广州工作，有了新的社保卡，请问原来在惠州的医保卡内余额能否转出或提现
　　答：根据《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2015〕158 号）第三十三条，“参保职工异地转移时，其个人账户余额可提取现金，并终结医疗保险关系”。您可凭身份证到市社保局开具医疗保险关系转移证明，再到广州开具“基本医疗保险关系转移接续联系函”到市社保局办理转移手续，届时可提取个人账户余额。