印发《惠州市卫生健康局关于“银龄安康行动” 老年人意外伤害综合保险实施方案》的通知

HBGS-2019-24

印发《惠州市卫生健康局关于“银龄安康行动”

老年人意外伤害综合保险实施方案》的通知

 惠市卫〔2019〕161 号

各县（区）人民政府，市政府各部门、各直属机构：

现将《惠州市卫生健康局关于“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

                             惠州市卫生健康局

                             2019年10月10 日

惠州市卫生健康局关于“银龄安康行动”

老年人意外伤害综合保险实施方案

根据《国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见》（国办发〔2017〕59号）、《关于开展老年人意外伤害保险工作的指导意见》（全国老龄办发〔2016〕32号）和《关于实施“银龄安康行动”的通知》（粤老龄办〔2014〕9号）的有关精神和要求，我市自2014年10月1日起，实施了惠州市“银龄安康行动”70周岁以上老年人意外伤害综合保险。为积极融入粤港澳大湾区建设，进一步推动我市养老服务保障工作，健全完善我市老年人社会保障体系，逐步建立和完善政府支持、社会捐助、个人自费投保相结合的老年人意外伤害综合保险制度，促进我市长者乐享善为，现决定继续实施惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险（以下简称“银龄安康行动”）。为顺利推进此项工作，制定本实施方案。

一、指导思想

为全面贯彻党的十九大精神，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，以应对人口老龄化、满足人民群众日益增长的养老保障需求、促进社会和谐稳定为出发点，根据国家大力发展老年人意外伤害保险和省实施“银龄安康行动”的要求，按照“政府主导、广泛覆盖、市场运作”的原则，以保险机构市场化经营为依托，通过保险机制充分发挥财政资金的倍增效应和杠杆作用，进一步完善养老服务保障和老年人优待工作，提高老年人及其家庭抵御风险能力。

二、基本内容

（一）参保对象(被保险人）：惠州户籍70周岁及以上老年人和60～69周岁低保、特困人员（即城镇“三无”和农村“五保”老人），包括在保险期间内符合上述条件的新增对象，下同。

（二）承保机构：由市卫生健康局按照政府采购有关规定统一公开招标，确定一个符合条件的商业保险机构作为全市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险承保机构。

（三）保险方案：在保险期间被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害，即意外伤害，可得到相应保险保障。主要包括但不限于:乘坐公交车或其它交通工具，户内外及公共场所发生的交通事故、磕碰、摔伤、高空坠物、煤气中毒、溺水、动物伤人、雷击、烧烫伤等意外人身伤害。保障内容如下：

1.意外伤害伤残。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，承保机构根据中国保监会关于《<人身保险伤残评定标准及代码>行业标准的通知》（保监发〔2014〕6号）规定，按合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级（10级281项）所对应的保险金给付比例给付伤残保险金，最高给付合同约定的金额为准，无限定赔付次数。

2.意外伤害身故。被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身故的，承保机构按合同约定的保险金额扣除本保险年度已给付伤残保险金后的余额给付身故保险金。

3.意外伤害医疗。在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及以上医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的费用，承保机构在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及合同约定的免赔额后，对其余额按合同约定的给付比例给付保险金。对每一被保险人给付的保险金以合同约定的该被保险人的保险金额为限。

4.意外伤害住院津贴。在合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及以上医院或承保机构认可的其他医疗机构诊疗，承保机构按合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限。被保险人多次住院的，累计给付日数以一百八十日为限。

（四）经费保障：惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险以团体无清单方式投保，政府统保的保费标准为20元/人?年，以市公安局、市民政局在启保前一个月内提供截至启保前一天参保对象的人数计算保费，在保险期间如有符合参保条件的人员增加（或减少），保费不变，惠州户籍70周岁以上老年人所需保费由市、县（区）两级政府财政分担，分担比例为：市与大亚湾开发区按2∶8分担；市与惠城区、惠阳区、仲恺高新区按4∶6分担；市与惠东县、博罗县按6∶4分担；市与龙门县按8∶2分担。惠州户籍60～69周岁的低保、特困人员所需保费由市级财政负担。县（区）自行扩面或提高标准所需的保费由当地财政负担。

（五）实施时间：2020年1月1日至2024年12月31日。

一个自然年度为一个保险期间，即每年1月1日零时至当年12月31日24时。每一个保险期间支付一次保费、签订一次保险合同，每个保险期间应无缝对接。

        三、组织实施

（一）职责分工。

        1.各县（区）政府负责主导当地“银龄安康行动”项目，根据当地实际，可自行扩面或提高保费标准。落实项目配套资金，督促当地相关部门落实各项职责任务，确保“银龄安康行动”项目定时投保、顺利实施。

2.市卫生健康局负责组织实施政府统保70周岁及以上老年人和60～69周岁低保、特困人员。协调指导、督促检查“银龄安康行动”工作，与承保机构签订保险合作协议。县（区）卫生健康主管部门负责当地经费的申请和拨付、签订保险合同、宣传、总结等工作，并督促承保机构做好承保、理赔、服务、宣传等。

3.市、县（区）财政部门负责将“银龄安康行动”政府统保所需要的经费列入年度预算安排，按时支付保费。

4.市、县（区）民政部门负责核实并提供本市户籍60～69周岁低保、特困人员数据信息，为“银龄安康行动”项目经费预算、保费支付提供依据。负责推动社会组织参与老年人意外伤害综合保险捐赠工作。

5.市、县（区）公安部门负责核实并提供辖区内户籍老年人口数据和信息，为“银龄安康行动”项目经费预算和保费支付提供依据。

6.惠州银保监分局负责协调督促承保机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务水平。

7.市、县（区）医疗险经办机构负责提供已从当地社会基本医疗保险获得报销的被保险人社会医疗保险医疗费报销计算表。

（二）工作安排。

1.拨付保费。根据《关于实施非车财产保险业务“见费出单”制度的通知》（粤保监发〔2010〕139号）的规定，为确保下一年度保险责任生效时间与当期保险期间无缝对接，市、县（区）级财政应根据实际发生的投保情况和分担比例，于每年12月20日前将保险拨付至承保机构指定账户。

2.签订保险合同。县（区）卫生健康主管部门应督促承保机构于保费到账之日起5个工作日内出具并签订保险合同（保险合同的内容应与本《方案》的精神要求相统一），确保下一年度保险责任生效时间与当期保险期限无缝对接。

3.理赔申请。被保险人发生意外伤害后，应及时向承保机构报案并提出理赔申请，提交承保机构要求的有法律法规依据的证明材料，承保机构接到报案或理赔申请后，应按照合同约定做好理赔服务工作。

4.服务监督。县（区）卫生健康主管部门应监督承保机构做好如下工作：

（1）被保险人申请理赔后，承保机构按照合同约定履行保险赔偿责任。

（2）承保机构提供24小时电话服务热线，随时接听、解答客户的保险咨询或查询，受理保险事故报案及客户投诉与建议等事项，每月对理赔情况进行统计分析。

（3）承保机构应在市和县（区）、乡镇（街道）设立充足的服务站点，建立专门的“银龄安康行动”服务小组，实行专人责任制，负责保险标的所在地的出单承保、宣传、理赔服务等工作；加强对工作人员的培训、管理和考核，建立健全相关管理制度，确保全面满足项目工作需求，为广大老年人提供优质、高效的服务。

（4）承保机构应简化理赔手续，承保机构在收到保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当在5个工作日作出核定、赔付；情形复杂的，应当在30日内作出核定。承保机构作出不属于保险责任的核定后，应当自作出核定之日起3个工作日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

（5）承保机构应建立完善的投诉处理机制。承保机构应当自受理投诉之日起10个工作日内向投诉人作出明确答复，由于特殊原因无法按时答复的，承保机构应当向投诉人反馈进展情况。承保机构对投诉处理情况如实记录备案，以备查阅。

5.理赔和服务情况评估。市卫生健康局牵头组织或委托第三方专业机构对承保机构理赔和服务情况进行评估，督促承保机构按照合同约定履行保险赔偿责任，提高保险服务工作水平。要求承保机构建立自我评价机制，对承保过程中出现的各种问题汇总并从专业角度提出合理化意见，并按年度向县（区）卫生健康主管部门提交自我评价报告。对于因服务不到位等发生的本年度全市有效投诉率总额达1.5‰以上（含1.5‰），由县（区）卫生健康主管部门与承保机构协商解决。

6.总结汇报。各县（区）卫生健康主管部门和承保机构应积极做好情况通报和信息共享，做好经验总结、典型挖掘、传播推广。每年2月底前向市卫生健康局报送上一年度“银龄安康行动”实施情况。

四、有关要求

（一）加强组织领导，提高对“银龄安康行动”重要性的认识。各级政府及有关部门要充分认识开展“银龄安康行动”的重要意义，加强领导，各司其职，各尽其责，落实好相关职责任务，切实把此项工作作为积极融入粤港澳大湾区建设、推动我市建设成为珠江东岸新增长极和国内一流城市的重要举措抓紧抓好。

（二）加强宣传和服务，使“银龄安康行动”家喻户晓、深入人心。各级卫生健康部门、承保机构要充分利用各种形式广泛开展宣传发动，让全社会充分认识实施“银龄安康行动”是经济社会发展和人口老龄化发展的客观要求，了解“银龄安康行动”的主要内容和给广大老年人带来的实惠及保险保障，重点宣传参保对象、保险内容、投保方式、理赔流程、问题反馈渠道等，使“银龄安康行动”家喻户晓、深入人心。要注重抓好服务，结合当地实际推出特色服务，建立理赔回访制度，不断提升服务质量和水平。大力倡导和推动社会组织参与老年人意外伤害综合保险捐赠工作。鼓励老年人及其子女根据自愿和量力的原则自费加保，帮助老年人解决实际困难，提高老年人抵御风险的能力，形成政府、社会、家庭和个人应对风险合力。 

（三）做好过渡期延保工作，确保“银龄安康行动”保险年度无缝对接。2019年10月1日至12月31日为过渡期，按照原70周岁以上的参保人数、保费标准、市和县（区）经费分担比例，由原承保机构延保至2019年12月31日。市和县（区）卫生健康部门要做好过渡期保费的请拨、保单和保险合同的签订等有关工作。2020年1月1日及以后，每一个保险年度与自然年度一致。

本方案自印发之日起施行，有效期至2024年12月31日。

政策解读：《惠州市“银龄安康行动”老年人意外伤害综合保险实施方案》的政策解读