HBGS-2019-32

关于印发《惠州市医疗保障局  惠州市财政局打击欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励办法实施细则（试行）》的通知

惠医保发〔2019〕53号

各县（区）医疗保障局、财政局，大亚湾区人力资源社会保障局、仲恺区社会事务局：

为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于转发欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》（粤医保发﹝2018﹞6号）要求，结合我市实际，市医疗保障局、市财政局联合制定了《惠州市医疗保障局 惠州市财政局打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

惠州市医疗保障局

惠州市财政局

2019年11月19日

惠州市医疗保障局   惠州市财政局打击欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励办法实施细则（试行）

第一条 为切实保障医疗保障基金安全，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金（以下简称欺诈骗保）违法违规行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，根据《中华人民共和国社会保险法》《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发<欺诈骗取医疗保障基金举报奖励暂行办法>的通知》《广东省医疗保障局 广东省财政厅转发<关于欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法>的通知》等法律及有关规定，结合我市实际，制定本细则。

第二条 本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险基金和医疗救助资金等专项基金。

第三条 市医疗保障部门、各县（区）医疗保障部门负责涉及本辖区欺诈骗取医疗保障基金行为的举报奖励工作。

市医疗保障部门受理的举报，原则上移交被举报行为发生地的县（区）医疗保障部门调查处理，同时由该县（区）医疗保障部门负责奖励工作。有下列情形之一的，由市医疗保障部门直接调查处理，并负责奖励工作：

（一）涉及被举报对象跨越两个或两个以上县（区）辖区的；

（二）社会关注度高或案情重大、复杂的；

（三）其他应由市医疗保障部门依法查处的。

第四条 市、县（区）医疗保障部门设立举报奖励资金，按照分级预算、属地管理原则纳入同级财政预算。举报奖励资金的使用和管理，接受纪检监察机关、财政、审计等部门的监督。

第五条 公民、法人或其他社会组织（以下简称举报人）对医疗保障经办机构工作人员，定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员，以及参保人员等涉嫌欺诈骗保行为进行举报，提供相关线索，经查证属实，应予奖励的，适用本实施细则。

举报人为医疗保障部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或受上述部门和机构委托从事医疗保障、经办服务等工作的公民、法人或其他社会组织，举报与其职能或受委托职能相关的欺诈骗取医疗保障基金行为，不适用本实施细则。

第六条 本实施细则所称的欺诈骗取医疗保障基金行为（以下简称“欺诈骗保行为”）主要包括：

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3.将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8.定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的（使用参保职工医疗保障卡个人账户资金支付参保职工配偶、父母、子女或本人其他亲属在本市定点医疗机构就医发生的属个人支付的医疗费用、到定点零售药店购买符合规定的商品所发生的费用、健康体检的费用和预防接种疫苗的费用除外）；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

（五）其他欺诈骗取医疗保障基金的行为

第七条 市、县（区）医疗保障部门应当向社会公布本单位地址、邮政编码、举报电话，接受举报。同时可扩充网站、电子邮箱、传真、APP、微信公众号等多种举报渠道，方便公众举报。

举报人可通过来访、来信、来电等形式向医疗保障部门举报。

第八条 举报内容包括被举报对象、举报事实及相关材料；举报事实应当清楚。举报人可实名举报，也可匿名举报。

本实施细则所称的实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供其真实身份的举报行为。如匿名举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）有明确的举报对象、具体的举报事实；

（二）违法违规行为发生在本市医保基金统筹区域内；

（三）举报情况经查证属实，被举报行为造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（四）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

（五）举报人选择愿意得到举报奖励。

第十条 两个及以上举报人对同一事实进行举报的，按照举报时间对最先举报人进行奖励；对同一案件联名举报的，奖金由联名举报人自行分配。

第十一条 最终认定的违法事实与举报事项不一致的，不予奖励；最终认定的违法事实与举报事项部分一致的，只计算一致部分的奖励金额，且一致部分的奖励金额不超过本细则第十二条、第十三条规定的金额；除举报事项外，还认定其他违法事实的，其他违法事实部分不计算奖励金额。

第十二条 奖励的标准：

（一）查实欺诈骗保金额5万元以下的，给予查实欺诈骗保金额1％元奖励，按此计算不足100元的，给予100元奖励； 

（二）查实欺诈骗保金额5万元以上（含）的，给予查实欺诈骗保金额2％的奖励，最高不超过10万元。

欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的，可视情形给予100元的奖励。

第十三条 举报人为定点医药机构及其工作人员或原工作人员的（以下简称内部人员），或者举报人为定点医药机构竞争机构及其工作人员（以下简称竞争机构人员）并提供可靠线索的，可适当提高奖励标准，奖励金额2000元以下的增加奖励金额200元，奖励金额2000元以上（含）1万元以下的增加奖励金额500元，奖励金额1万元以上（含）的增加奖励金额1000元。

第十四条 举报人向医疗保障部门举报，被举报人因被举报的欺诈骗保行为而涉嫌构成刑事犯罪的，被举报人依法被移送司法机关且被追究刑事责任后，参照本细则第十二条、第十三条的规定给予举报人奖励，奖励金额低于5000元的，给予5000元奖励。

第十五条 医疗保障部门对符合受理范围的举报案件，应在接到举报后15个工作日内提出是否立案调查的意见。

对不属于受理范围的实名举报线索，应自接到举报后15个工作日内告知举报人不予受理的意见，并说明原因。

如果举报人提供的主要事实、证据事先已经被医疗保障部门掌握，应自接到举报后15个工作日内告知举报人，并做好相关证明性材料保管备查工作。

第十六条 对属于受理范围的举报线索，医疗保障部门应当自受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经医疗保障部门负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大案件，经集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。

第十七条 举报线索办结后10个工作日内，医疗保障部门填写《惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表》（附件1），并按有关程序报批。举报奖励经审批后，医疗保障部门对愿意得到举报奖励金的举报人身份信息等进行调查核实，将奖励通知书（附件2）书面告知举报人，告知举报人处理结果、申请奖励权利及通知举报人到指定地点办理确认手续。举报人收到奖励通知书之日起60日内，由本人或者受托人办理确认手续，逾期未办理的，视为自动放弃奖励。

举报人办理手续时应当提供有效身份证明、银行账号信息等，匿名举报或内部人员、竞争机构人员举报，应当提供能够辨别身份的有效证明，委托他人办理的，受托人还应当提供举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证明。

举报奖励资金，原则上应当采用非现金方式支付。举报人办理确认手续后，医疗保障部门在30个工作日内将奖励资金支付到举报人指定账户，支付奖励资金时，应当严格审核，防止骗取冒领。

第十八条 医疗保障部门应建立健全举报奖励档案，包括举报受理、立案和查处情况，奖励确认情况，奖励通知，资金申请、发放凭证等，并做好汇总统计工作。

第十九条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十条 严禁虚假举报。举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，将依法追究举报人相应责任；涉嫌犯罪的，移交司法机关处理。

第二十一条 本细则由市医疗保障局、市财政局负责解释，自2020年1月1日起施行，有效期三年。

附件：1.惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励审批表

  2.惠州市举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书

附件1

惠州市打击欺诈骗取医疗保障基金行为

举报奖励审批表

编号：

附件2

惠州市举报欺诈骗取医疗保障基金行为奖励通知书

                      ：

你（单位）于    年  月  日就                  问题向我局进行举报，经查情况属实（基本属实）并已依法进行处理，根据《惠州市医疗保障局 惠州市财政局打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则（试行）》，决定给予     元奖励。

请自收到本通知书之日起60日内，持本人有效身份证件原件（如匿名举报或内部人员、竞争机构人员举报，应当提供能够辨别身份的有效证明）和银行卡至                        

         办理确认手续，逾期未办理的，视为自动放弃奖励。我局将于办理确认手续之日起30个工作日内发放奖励金。（如委托他人办理的，受托人还应当提供举报人授权委托书、举报人和受托人有效身份证明。）

特此通知。

                                                                 ×××医疗保障局

                                                                年  月  日    

（联系人：              联系电话：             ）

注：本通知书一式三份，举报人、存入案卷及财务部门各一份。